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建筑工人伤残遭拒赔,协助赔付13万

建筑工人伤残遭拒赔,协助赔付13万/ 财险火灾协赔

案件背景

案件介绍:建筑工地是意外事故高发地,稍有不慎难免出现重大意外事故,任何一起事故对于背后每一个家庭而言都是偌大的打击!由于事故风险远高于平常群体,建筑单位往往以团体建工险的形式转移意外风险。

案件回顾:2018年4月23日,A公司向B保险公司投保建筑工程团队意外险伤害保险(保额50万)、附加意外伤害医疗险(保额5万);
2019年3月15日,A公司员工C在工地施工作业时不慎摔伤,诊断为:腰背部外伤、胸12、腰1椎体骨折,医疗费32685.25元;
2019年11月18日,当地司法鉴定所鉴定结论为九级伤残;
2019年12月4日,A公司找B保险公司申请理赔时,保险公司拒赔,拒赔理由
(1)《司法鉴定意见书》中鉴定的标准为《人体损伤致残程度分级》并非合同约定的《人身保险伤残评定标准》;
(2)伤者C系托管单位的职工,属于外包工,未与A公司签订劳动合同,A公司不具有保险利益。

保险公司观点
(1)《司法鉴定意见书》中鉴定的标准为《人体损伤致残程度分级》并非合同约定的《人身保险伤残评定标准》;
(2)伤者C系托管单位的职工,属于外包工,未与A公司签订劳动合同,A公司不具有保险利益。
小易优赔理赔专家调解结果:

(1)鉴于《人身保险伤残评定标准》与《人体损伤致残程度分级》在具体鉴定项目上存在差别,不能满足被保险人需要。属于减损投保人、被保险人权利的条款,
(2)保险条款中明确:乙方已经明确了解甲方公司的所有情况和甲方所投保人员从业情况,并同意符合投保条件,乙方不得在后期投保和理赔中以其他任何理由拒绝履行合同。
最终,经“小易”与保险公司协谈,B保险公司按照九级伤残赔偿标准,向A公司支付残疾保险金10万元、医疗费用29371.73元。